Scholen zouden lessen in mentale hygiëne op het curriculum moeten zetten, vindt klinisch psycholoog en hoofddocent Filip Raes (KU Leuven). ‘De meeste volwassenen die met een depressie bij een hulpverlener belanden, hadden hun eerste depressie toen ze tussen de 13 en de 20 jaar waren. Er wordt te weinig ingezet op preventie.’

Een maatschappij die verdriet en negatieve emoties afwijst en je dwingt om je goed te voelen, is geen goede zaak.

Piekeraars maken meer kans op een terugval na een depressie. Dat staat in een studie die afgelopen week werd gepubliceerd in Journal of Clinical Psychiatry. De analyse van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam suggereert ook dat rumineren, dwangmatig piekeren, kan worden opgespoord via een specifieke vragenlijst. Dat kan interessant zijn om hulpverleners tijdig te laten ingrijpen, en een mogelijke nieuwe depressie te voorkomen.

Die vragenlijst, de Leiden Index for Depression Sensitivity (LEIDS), is niet nieuw. Bij het Centrum voor Leerpsychologie en Experimentele Psychopathologie van de KU Leuven wordt ze al een tiental jaar gebruikt in onderzoek naar piekeren, depressie en mindfulness bij jongeren en andere kwetsbare groepen. Momenteel lopen op de dienst van hoofddocent Filip Raes verscheidene studies naar de impact van mindfulnesstraining bij jongeren met kanker en bij jonge niet-begeleide vluchtelingen. Een researchproject naar het effect ervan op zwangere kansarme vrouwen staat in de steigers. De bedoeling is na te gaan in welke mate mindfulness het gepieker kan ombuigen of zelfs stilleggen.

Wat hebben piekeren en mindfulness met elkaar te maken?

FILIP RAES: We weten al lang dat de kans op terugval na een depressie varieert van 50 tot 90 procent. De kwetsbaarste mensen, degenen bij wie de kans op een nieuwe depressie het grootst is, blijken dwangmatige piekeraars. Piekeren is een automatisme: op het moment dat je beseft dat je aan het piekeren bent, is het al bijna te laat. Er gebeurt iets onaangenaams, je blijft in dat gevoel hangen, er komen negatieve gedachten en je stemming gaat verder omlaag. Noem het hoe je het wilt. Rumineren, tobben, malen, catastroferen: dat het je onderuit kan halen wordt nog maar eens bewezen in deze Nederlandse studie. Zeker als je een verleden van depressies hebt.

Mindfulness bleek een kosteneffectieve manier om iets aan die terugval te doen, een psychologisch preventieprogramma dat als alternatief voor medicatie kon dienen. Het helpt mensen met emotionele problemen. Zij hebben de reflex om telkens als er iets gebeurt wat ze niet prettig vinden te vechten tegen die gevoelens. ‘Ik wil dit niet.’ ‘Ik mag zo niet denken.’ ‘Als ik zo blijf denken, wordt het nog erger.’ ‘Waar is het misgelopen?’ ‘Ik wil eruit!’ Kortom: piekergedrag. De mindfulnesstechniek leert je op te merken dat je aan het piekeren bent, en geeft je een instrument om afstand te nemen van dat proces in plaats van erin mee te gaan. De twee meest gebruikte en geteste protocollen voor mindfulness zijn Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) en Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT), dat elementen uit het eerste gebruikt.

Onlangs toonde The Reproducibility Project aan dat niet alle psychologisch onderzoek even solide is. Hoe ernstig moeten we deze studies nemen?

RAES: Dat piekeren een rol speelt bij depressie is al meerdere malen aangetoond door onafhankelijke onderzoekers wereldwijd, en op verschillende manieren. De grote studies over mindfulness laten zien dat de kans op terugval na een depressie de helft kleiner werd bij wie preventief mindfulness volgde, terwijl 60 tot 70 procent van wie hersteld was van depressie en geen mindfulness volgde, opnieuw een depressie ontwikkelde.

Toch waarschuwt u zelf geregeld voor de mindfulnesshype.

RAES: Het probleem is dat mindfulness het slachtoffer van zijn eigen succes is geworden. Er is veel mythevorming. Mindfulness is bijvoorbeeld geen relaxatiemethode. Het is een techniek waarmee je een nieuwe mentale gewoonte aanleert waarbij je opmerkt dat je gedachten met je aan de haal gaan. Een recente studie van Willem Kuyken toont aan dat je ná herstel van een depressie gemiddeld genomen even goed beschermd bent tegen een terugval door mindfulness als door medicatie. In de media vertaalt men dat als ‘Mindfulness is even goed als antidepressiva bij een depressie’. Dat klopt dus niet. Mindfulness moet je bijvoorbeeld niet inzetten bij een acute depressie. Zoals de Antwerpse psychiater Edel Maex ooit zei: je leert iemand die aan het spartelen is geen nieuwe zwemslag, je geeft hem een reddingsboei.

De wildgroei aan boeken over mindfulness doet meer kwaad dan goed?

RAES: Er bestaan goede boeken, maar wie het aanbod in de winkel of op de Boekenbeurs ziet, kan onmogelijk het kaf van het koren scheiden. Vroeger had je een winkelrek met psychologie en pedagogie, vandaag heb je een aparte kast voor mindfulness. Mindfulness op het werk, voor kinderen, voor adolescenten, voor zwangere vrouwen, voor nieuwe papa’s, voor senioren… Tot en met mindful sms’en en kleuren. Een handvol goede boeken die de basisprincipes uitleggen zou moeten volstaan. Het probleem is ook dat je boeken over mindfulness kunt kopen in winkels waar men klankschalen en oorkaarsen vindt. Je kunt het mensen dus niet kwalijk nemen dat ze denken dat mindfulness iets esoterisch is.

En dan heb je nog de zogenaamde coaches die mindfulness geven zonder een degelijke hulpverlenersopleiding, en die het te pas en te onpas gebruiken. De mindfulnessbusiness draait op volle toeren. Zo is er een buitenlandse onderneming die mindfulness in het onderwijs in Vlaanderen wil promoten, met mindfulnessinterventies waarvan de wetenschappelijke basis niet altijd even solide lijkt. Mindfulness is zeker geen kuur voor alles. Waarvoor wel? Dat onderzoeken we.

U onderzocht bijvoorbeeld het effect van mindfulnesstraining op jongeren in de klas. Dat leverde mooie resultaten op.

RAES: Die studie liep op vijf scholen, bij 400 leerlingen. De helft van de jongeren volgde tijdens de lessen mindfulnesstraining, de andere helft niet. We stelden vast dat jongeren die mindfulness kregen een daling ervoeren in depressieve gevoelens, angst en stress. Wat me vooral verraste, was dat het effect zes maanden later nog altijd voelbaar was. Jongeren met klachten voelden zich beter, jongeren zonder klachten bleven vaker klachtenvrij.

Deze Vlaamse studie werd mee de basis van een grootschalig onderzoek naar de effecten van mindfulness in de klas in Groot-Brittannië.

RAES: De Britse psycholoog Mark Williams, die meewerkte aan ons Vlaamse onderzoek en een van de grondleggers van MBCT is, kreeg onder meer op basis van onze conclusies van The Wellcome Trust meer dan 6 miljoen pond (8,2 miljoen euro) om de mogelijkheden van mindfulness op school verder te onderzoeken. Dat onderzoek gaat over 6000 leerlingen, over een periode van zeven jaar, in meer dan 70 scholen in Groot-Brittannië.

Van zulke bedragen kan men in Vlaanderen alleen maar dromen.

RAES: Er is in Vlaanderen niet erg veel budget voor klinisch onderzoek of voor onderzoek naar de effecten van behandelingen, hetzij curatief, hetzij preventief. Er zouden wat meer kanalen mogen zijn die dit soort toegepast onderzoek voor een langere periode financieel ondersteunen. Onze onderzoeken gebeuren grotendeels met steun van privésponsors, mecenassen en met de hulp van vrijwilligers.

Nochtans lijken zulke studies relevant, om niet te zeggen: dringend.

RAES: We weten dat psychotherapie werkt, maar nog niet zo goed als we zouden willen. Er is een soort glazen plafond. We kunnen therapieën nog efficiënter maken. Een manier om dat te doen, is onderzoeken hoe we behandelingen het best kunnen afstemmen op de noden van de patiënt. Het is ook belangrijk om te onderzoeken of preventie werkt. Karikaturaal gesteld zitten de meeste therapeuten te wachten tot de dertigers arriveren, terwijl de meeste mensen hun eerste depressie tijdens hun adolescentie doormaken.

Mindfulness werkt niet per se beter dan psychologische behandelingen die we al hebben, maar mogelijk is zo’n training wel laagdrempeliger, in het bijzonder voor bepaalde groepen met een verhoogde kwetsbaarheid. We testen het potentieel van mindfulness bij kansarmen en andere groepen die in de kou blijven staan.

Hoe kan mindfulness mensen in extreme armoede helpen?

RAES: Piekeren speelt niet alleen mee bij een depressie, maar ook bij angststoornissen, eetproblemen, of bij mensen die angst en depressie ervaren door een specifiek probleem, zoals armoede of kanker. Via het OCMW hebben we al met kansarme mensen uit Brussel en Antwerpen gewerkt, mensen die extreme financiële armoede kennen. Niet alleen zijn ze bijzonder kwetsbaar, ze krijgen zelden of nooit psychosociale zorg. We stelden vast dat niet alleen de symptomen van depressiviteit afnamen, maar ook dat het piekeren verminderde. In Brussel en Aalst geven we nu in samenwerking met de vzw Minor-Ndako trainingen aan niet-begeleide vluchtelingen uit onder meer Syrië en Irak: jongeren die hier arriveren zonder ouders of familie. Zij kampen met depressie, angst, posttraumatische stress, achterdocht.

Ook jongeren met kanker hebben er mogelijk baat bij, maar die doelgroep is dan weer moeilijk te bereiken.

RAES: Jongeren tussen de 14 en de 24 jaar met kanker vallen dikwijls tussen twee stoelen. Ze zijn nog niet volwassen, maar ze horen ook niet meer thuis op de kinderoncologie. En de adolescentie is zo al een lastige periode. Tijdens de eerste onderzoeksessies werden we geconfronteerd met het taboe dat rust op kanker bij jongeren. Velen haakten af, maar wie de training afmaakte, zei het gevoel te hebben dat er een positief effect was.

Intussen hebben we de omstandigheden van het onderzoek aangepast. We weten nu dat we die training niet via of in het ziekenhuis moeten organiseren. Niemand stapt graag binnen op de afdeling oncologie, de meesten worden vaak letterlijk weer misselijk als ze daar komen. Ze willen ook niet alleen komen, dus nu mogen ze iemand meebrengen. Maar het blijft zoeken naar jongeren met een kankerervaring die aan dit onderzoek willen meewerken.

Even terug naar dat piekeren. Net als stress en angst kan het nuttig zijn om je in een netelige kwestie te verdiepen. Wanneer wordt het een probleem?

RAES: Als het niet meer naar een oplossing leidt. Als je na enkele minuten nog niets hebt bedacht of dichter bij een oplossing bent gekomen, ben je wellicht aan het piekeren.

Een fenomeen dat in de klinische psychologie lang over het hoofd werd gezien, is dampening, waarbij mensen positieve ervaringen naar beneden halen.

RAES: Veel onderzoekers en ook de meeste behandelingen focussen nog altijd op het weghalen van de negativiteit. Voor anhedonie, het onvermogen om van dingen te genieten waar je vroeger wel plezier aan beleefde, had men tot voor kort weinig aandacht. Men dempt positieve gevoelens, gaat op de rem staan, is bang om het goed te hebben. In de praktijk vertaalt zich dat in gedachten als ‘het is te goed om waar te zijn’, ‘dit kan niet blijven duren’. Of erger nog: ‘ik heb het recht niet om hiervan te genieten’, ‘ik mag niet genieten want ik moet eerst mijn miserie oplossen’. Opvoedingsstijlen kunnen daar ook een rol in spelen: onderzoek geeft aan dat de manier waarop ouders reageren op het plezier van kinderen het dempen in de hand kan werken.

We weten nog weinig over anhedonie en dampening , maar een depressie lijkt vaak langer aan te slepen bij mensen met uitgesproken anhedonie. Het is een sterke weerhaak, veel behandelingen hebben geen tools om daar iets mee te doen.

Niet kunnen genieten klinkt als een straf in een samenleving die gericht is op manisch genieten en positief zijn.

RAES: Een maatschappij die verdriet en negatieve emoties afwijst en je dwingt om je goed te voelen, is geen goede zaak. Er is vastgesteld dat wie zich niet gelukkig voelt op momenten dat men verwacht dat hij of zij gelukkig is, zich nog slechter gaat voelen. Recent onderzoek legt ook bloot dat de sociale druk om gelukkig te zijn ervoor kan zorgen dat mensen zich geïsoleerd gaan voelen als ze neerslachtig zijn. Soms is die druk maar impliciet aanwezig, maar dat kan al voldoende zijn.

Je zult maar een weemoedige introvert zijn.

RAES: Extraversie is inderdaad de norm. Je moet elke avond op café, je moet de beste moppen vertellen, elke zomer moet je met je rugzak de jungle in trekken en je moet ook nog eens op citytrip. Ook dat is een keurslijf, maar voor de mensen die ik in mijn praktijk zie, past dat keurslijf veelal niet. Iemand die graag elke dag thuis is, graag boeken leest en het liefst niet te veel mensen ziet, ligt daar wakker van, want die past niet in het plaatje.

Kun je mindfulness zien als een vorm van mentale pijnbestrijding?

RAES: Dat is een geschikte metafoor, ja. Je hebt pijn, maar wat doe je ermee? Maak je er miserie van, door extra ballast toe te voegen? Kwetsbaarheid voor psychische problemen hou je levenslang. We moeten leren om daarmee om te gaan, en aanvaarden dat mensen van elkaar verschillen.

Weet men waarom het zo’n positief effect heeft?

RAES: Het gepieker vermindert, maar hoe dat komt weten we niet zeker. Er zijn beginnende neurologische onderzoeken die suggereren dat er in de hersenen iets gebeurt als je mindfulness volgt, maar het is nog wachten op duidelijke resultaten.

Waarom werkte het bijvoorbeeld voor heel wat jongeren in de scholenstudie? Tijdens de training zaten de jongeren samen, vertelden ze in een kring waar ze over piekerden, en deden ze samen oefeningen. Misschien ligt erkenning en herkenning van bepaalde gevoelens wel aan de basis van de positieve resultaten van dat onderzoek, en niet zozeer de meditatieoefeningen?

Delen in een groep creëert verbinding, een schaars goed.

RAES: In de psychologie noemen we dat connectedness. Aansluiting vinden bij anderen, je deel voelen van een groep, is een van de basisnoden van de mensen. Die behoefte merk je ook in de media: steeds meer mensen komen naar buiten met de zwarte beesten waar ze mee worstelen.

In wezen zijn mensen maar bang voor één ding, en dat is doodgaan. Velen vrezen het fysieke sterven: ze hebben paniekstoornissen, of hoogtevrees, of posttraumatische stress na een akelige ervaring. Maar aan de andere kant zijn veel mensen ook bang om sociaal dood te zijn, om uitgesloten te worden, om alleen te zijn.

Dus de herkenning en het delen kan een van de redenen zijn waarom psychotherapie en mindfulness werken?

RAES: Dat is best mogelijk. Daarom ben ik niet bang van ‘goedkopere’ formules van psycho-educatie, zoals bijeenkomsten waar de basisprincipes van gedragstherapie worden uitgelegd. Daar wordt veel te weinig op ingezet. De Schotse psycholoog Jim White trekt met een lessenpakket over angst en depressie van parochiezaal naar parochiezaal. Dat is nog iets anders dan mindfulness, maar hij werkt wel in moeilijke wijken, tussen de mensen die het het meeste nodig hebben. Hij gaat praten met imams van moskeeën over hoe ze moslims erbij kunnen betrekken, hij maakt reclame via bierkaartjes in pubs.

Misschien moet men op scholen maar eens beginnen met de godsdienstles te vervangen door lessen in mentale hygiëne of psycho-educatie. We hebben verplichte lichamelijke opvoeding, we leren kinderen om gezond te eten, proberen ze te waarschuwen voor kankerverwekkers, maar mentale hygiëne is net zo belangrijk.

Waarom zouden we mindfulness niet op het vaste curriculum zetten?

RAES: We weten nog niet genoeg over mindfulness. Er is meer onderzoek nodig. Is iedereen bijvoorbeeld wel gebaat bij mindfulness? Piekeraars of mensen met die cruciale kwetsbaarheid voor angst, stress en depressie hebben er misschien wel iets aan, maar voor iets als piekeren bestaan ook andere, even succesvolle gedragstherapeutische interventies. En wat dan met jongeren die van nature niet piekeren? Ook allemaal aan de mindfulness? Nee. Onderzoek geeft zelfs aan dat mindfulness voor die groep weleens averechts zou kunnen werken. Bovendien is de vraag ook wie de mindfulnesstraining dan zou geven. Enige voorzichtigheid is gewenst. Dan lijkt het me zinvoller om in te zetten op psycho-educatie.

En straks alle psychotherapeuten zonder werk?

RAES: Omdat we meer groeps- en onlinetherapieën zouden organiseren, of mensen tonen hoe gepieker het plezier kan wegnemen? Zo’n vaart zal het niet lopen. Sommige mensen hebben genoeg aan een paar adviezen, of aan het feit dat ze weten dat ze niet de enige zijn. En wie daar niet genoeg aan heeft, vindt op die manier hopelijk de weg naar een andere hulpverlener.

Wie meer wil weten over de Leuvense mindfulness-studies bij minderjarige vluchtelingen en jongeren met een kankerervaring, zie: ppw.kuleuven.be/home/mindfulness